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乳癌術後復健~網路蒐集~淋巴水腫是乳癌病人手術後常見的合併症之一，如何適當的預防及處理淋巴水腫，以避免感染或日後影響上肢的功能是不能忽視的議題。　　人體全身都佈滿了淋巴管，人體80%的組織液都是由淋巴系統回流到靜脈系統，保持良好的回收功能極為重要。當接受過開刀而去除大量的淋巴結、作過放射治療、有過術後感染、或任何一段淋巴管有阻塞、壓迫都會造成淋巴回流障礙，使淋巴液無法有效的回收，而堆積在皮下組織裡面，形成淋巴水腫。淋巴液沉積在皮下太久，患側胸口或手臂會出現紅腫熱痛或純粹腫脹的現象。更嚴重的第2期或第3期淋巴水腫，堆積太久的淋巴液會與皮下結締組織結合而形成纖維化，皮膚外觀會出現腫脹、硬化、無彈性，且容易助長細菌的生成，造成細菌感染或發炎。目前仍沒有有效的藥物或移植手術可根治已經受影響的淋巴系統。當無法保持各區淋巴系統的完整性時，保養與適當的疏通所剩的近端深層淋巴管，有助於淋巴液的回收。 乳房切除術(mastectomy)是治療乳癌最有效的方法之一，雖然手術後乳癌患者的死亡率大幅降低，但是接踵而來的問題，如患側的手臂容易產生淋巴水腫、肩關節活動受限、感覺麻木等身體上的問題，其他在外觀上、心理上的問題，也同時影響到她們的的生活品質。因此，如果乳癌患者在手術後能早期接受物理治療，必能使手術後的併發症減輕，使乳癌的治療更加完善。在乳房切除後的問題中最常見的併發症是肩關節活動受限，約有50-75%的病人在手術後肩關節活動受到限制，包括：肩前屈(shoulderflexion)、外展(abduction)和內、外旋(internal & external rotation)，因此手臂的功能如：梳頭、穿衣、沐浴和舉高都會受到限制。不動(immobilization)是引起關節攣縮的主因。引起不動的原因包括：傷口癒合緩慢、傷口敷料的限制、病人不敢活動怕影響傷口癒合。此外，接受放射線治療如果有疤痕或纖維化的形成則影響肌肉和結締結織的伸展性，亦會使活動受限。肩關節活動受限可能會有類似五十肩(frozenshoulder)的症狀，使日常生活受到影響，同時也影響到病人的身心健康。所以如何改善這個問題是治療乳房切除術患者重要的一環。肩部運動應在手術後儘早開始，但是因為早期傷口尚未癒合，教導運動時要特別留意把握下列幾點原則：(1)治療之前先了解手術的方法，有無接受植皮。(2)傷口的方向，如果是斜向式避免做過的水平外展(horizontalabduction)；如果是橫向則注意肩前屈的動作，以免過度牽扯影響傷口癒合。(3)未拆線前避免被動牽扯運動，鼓勵病人自己做緩和活動。(4)運動量由輕而重、由少而多逐漸加重，最好每天設定一個目標，逐漸增加提高運動的動機。以下介紹基本的運動方式：(1)等長收縮運動(isometriccontraction)：將患側手臂放在舒適的位置，然後做肩部前屈、外展、內收(adduction)、伸直(extension)、內旋和外旋各方面的肌肉收縮，但不產生任何肩關節的活動。(2)擺臂運動(arm swingexercise)：健側手臂扶持於床欄杆或椅背上，身體成弓箭步，患側手臂自然下垂，然後放鬆地從肩部擺動手臂，可以做前後、左右的方向擺動，也可以做順時鐘和逆時鐘方向交互畫圓圈(circumduction)的動作。擺動角度開始時較小，慢慢地越擺動越大。(3)梳頭運動(hair dressingexercise)：患側手臂沿前額至腦後做梳頭動作，相當於肩部外旋的動作。(4)毛巾運動(towelexercise)：將毛巾放在背後，患側手臂抬高在頸後握住毛巾一端，另一端由健側手由背後握住，慢慢向下拉動，協助患側做外旋轉運動。如果患側和健側上下位置互換，可做患側內旋運動。(5)內外旋運動(internal & externalrotationexer cise)：將上臂靠在身體兩側，肘彎曲成90度、掌心朝上，然後以肘為中心，前臂做左右的畫弧擺動。(6)爬牆運動(wellclimbing)：面向牆壁，距離約30公分，雙手同時以手指沿牆向上爬行，高度以不拉扯到傷口為原則。每天把指尖達到的高度，在牆上做記號，以比較每天運動的進展；也可以側面向牆，患臂如前述方法側面抬高，做外展運動。(7)滑輪運動(pulleyexercise)：利用滑輪或將一根長繩繞在一穩定的掛衣鉤上替代滑輪，由健側手握住繩子之一端，帶動患臂在身體側面做外展和內收的運動。(8)水平外展運動(horizontal abductionexercise)：當肩前屈可達90度時，才開始進行此運動為宜，依輕重程度可分為三個層次的運動[1]滑板運動(sliding boardexercise)：用滑板支持患臂，從肩前屈90度的位置開始，沿著滑板做水平外展，以肩部正側面的角度為限。[2]擴胸運動(chest mobilityexercise)：身體直立、雙手與肩同高，同時側開做水平外展。[3]推牆運動(wall pushingexercise)：面向牆角、肩膀打開90度，雙手分貼兩面牆，身體向前壓類似做伏地挺身的動作。(9)木棒運動(wandexercise)：病人可採平躺、坐立、或站立的姿勢，雙手同時握住一根木棒或手杖，由健側手協助患側手做肩前屈、內旋和外旋的動作。這運動的好處是雙手同時做，可避免動作產生偏差。事實上，理想的物理治療是從手術前就開始，以協助病人做好心理準備，同時物理治療師可先評估了解病人的情形，做為手術後擬定治療目標的參考。一旦病人從麻醉清醒且可合作，便開始治療計畫，教導正確的臥姿和抬高患臂。將患臂放在枕頭上，抬高約45度，肩關節至少要高於心臟位置。手術後第一天，除了患臂的保護和姿勢外，要鼓勵病人做深呼吸運動，也可以儘早下床活動。但患臂只允許手部和肘部的主動運動，如肘屈曲和伸直、手握緊運動、以及手和前臂的日常活動。手術後第二天，繼續第一天的運動，另外增加患側肩部的等長收縮運動，開始時的次數不宜太多，可建議每個方向處做5～10下，一天做三回。如果病人接受植皮，則在手術後的一個星期內避免增肩關節活動，重覆第一、第二天的運動，但可逐漸增加活動的次數，一星期後的運動計畫與下述相同，只是時間較為延長。未接受植皮的人，在檢視傷口和引流管位置沒有問題後，在手術的第三天、第四天，便可以開始教導肩關節的主動運動。肩部運動可先從〝擺臂運動〞開始，肩前屈動作先利用〝木棒運動〞，以及做〝內外旋運動〞，動作的角度不應引起任何不適。手術後第四天以後，在傷口狀況的許可下，鼓勵病人的運動角度逐漸增大，並逐步增加每個動作方向的運動強度。〝梳頭運動〞在前三項運動後可接著進行，開始時上臂先以枕頭支撐著做，等到可以很順暢地完成由前到後的梳頭才將手臂離開枕頭，懸空地梳頭；此時也可利用〝木棒運動〞做內外轉的動作。當肩前屈動作超過90度時，〝爬牆運動〞、〝滑輪運動〞及〝水平外展運動〞中的滑板和擴胸運動，都能視需要逐步地進行。引流管取出後，物理治療師可以開始協助病人多做一些協助性的肩部運動(active-assistedexercise)。同時病人在做主動運動時，可加一點重量，如手拿沙袋，也可適時地加入〝毛巾運動〞。手術10-14天後，被動關節運動(passive ROMexercise)可用來增加肩關節活動度。另外，教導病人在傷口的疤痕做深部揉搓按摩(deep friction massage)，以防疤痕的粘連(scaradhession)。通常手術後3到4星期傷口完全癒合後，〝推牆運動〞、肌力訓練(PRE)和被動牽拉運動(passive stretchingexercise)才可以積極地進行，使肩關節功能回復正常。此外，跳舞也是很好的治療，它的多變化可鼓勵病人持續從事運動，有助於回復正常的身心功能。病人在出院前，物理治療師應教導病人繼續從事居家運動包括：(1)複習保護患臂的注意事項。如避免過度使用患臂、或做粗重的工作，避免割傷、抓傷和燙傷，避免拉患臂和提重物，避免任何束縛、壓縮或扭轉，避免使用不當的化粧品或外用藥等。(2)設計一套居家的肩部運動。此時病人的情形，大都可以做大範圍的活動角度，可選擇幾項方便且難易適中的運動，如〝爬牆運動〞、〝毛巾運動〞、〝滑輪運動〞和〝推牆運動〞等，建議每個動作在最後的角度時暫停3到5秒，至少做10下，每天至少做2回，每回的運動時間宜在30分鐘左右。(3)每天抬高患臂至少3-4次，每次約30分鐘，同時做手臂的等長收縮運動和手握緊運動。(4)定期接受追蹤檢查(followup)。尤其是手術後曾接受放射線治療者，應要求病人進行較長期的肩部運動，追蹤時再檢查是否退步，或有其他併發症的發生，以便安排進一步的治療。(5)如果有淋巴水腫的現象，除了建議穿著手臂彈性袖外，最好能到醫院接受物理治療。完整的乳癌復健治療計畫，可協助病人儘早恢復正常的生活或工作。國外的乳癌復健治療計畫早已發展且效果彰顯，而國內尚有待極力推展，使乳癌的治療成為多科技的作業。這一套運動治療應儘早在手術後的第一天開始做主動運動，拆線後做被動運動以及傷口癒合後做肌力訓練，期望能使手術後的肩關節功能異常情形獲得改善。但早期的傷口尚未癒合，引流管仍然留置著，縫線處或植皮部分尚有可能發生發炎或缺血壞死的情形，所以肩部運動的活動度和強度必須因人而異，循序漸進，同時要了解乳癌治療的過程和常見的問題，與其他醫護人員保持良好的溝通，才能使病人恢復到最佳的狀況。手術後常見的問題有：◎傷口疼痛：術後傷口可能出現疼痛、紅腫、或腫脹等不適情形。如果在做動作時傷口感到十分疼痛或拉扯緊繃，則勿再持續加以刺激；當傷口狀況已穩定時，做運動的量也應是在患者所能承受的範圍之內。可將上肢墊高，予以簡單輕微的幫浦運動（手部重複用力握拳、放鬆的動作）、主動被動關節運動（好手幫助患側手運動）及冰敷，藉以減輕脹熱疼痛的情形。 ◎患側上肢感覺異常、無力：手術時表皮神經受損或臂神經叢病變（腫瘤侵襲造成）會造成患側上肢、胸壁感覺異常（麻木、沉重、疼痛等），甚至出現無力、肌肉萎縮等情形。需了解真正造成原因為何，方可予適當的治療。如表皮神經所造成的過度敏感及不適，可用對側手輕輕在感覺異常處加以拍打，此種不適便會隨著神經的生長而逐漸減輕；如果是臂神經叢所造成的不適，則可嘗試使用經皮神經電刺激。必須先釐清發生原因，才能給予最適當的治療。 ◎乳房幻覺痛：就跟截肢後所產生的幻肢痛相同，手術過後患者仍會感覺到乳房的存在，這種感覺會隨著時間的消逝而慢慢減輕。 ◎頸部及上背部痛：患者會因術後的疼痛、傷口的牽扯而不敢活動，加上心理產生的精神壓力，常會造成患者的頸後、肩膀及背部肌肉僵硬及緊繃疼痛，此時可用熱敷及牽拉運動減輕上述症狀。 ◎肩部活動度受限（冰凍肩）：術後因傷口疼痛不敢活動，肩部關節由於固定不動、活動度降低，進而造成粘黏性關節滑液囊炎，或是放射治療使組織纖維化而造成活動度降低。為減輕或避免肩部活動度降低情形的發生，應在術後儘早教導病人維持肩關節活動度的運動，運動劑量及強度則以患者所能承受的疼痛程度及不影響傷口癒合為原則。 ◎患側上肢淋巴水腫：乳癌患者在經過外科手術治療後，會因為腋下淋巴組織的清除，而產生淋巴水腫的情形，此外，放射治療也會造成週邊組織纖維化，導致淋巴回流受阻而使水腫發生。手術後需將患側上肢墊高，上肢遠端進行幫浦運動，藉此促進血液及淋巴循環，減輕水腫情形的發生。此外，由物理治療師予以淋巴按摩、彈性繃帶包紮壓迫或以氣壓式幫浦加壓增加淋巴循環，也可有效降低淋巴水腫的嚴重度。 ◎患側胸壁緊繃粘黏：外科手術後傷口的疤痕組織會造成胸壁組織粘黏，放射線治療後也可能產生胸壁組織纖維化緊繃，可針對此區域進行按摩，以減輕疤痕組織成熟過程中所造成的粘黏及纖維化情形的產生。 ◎心理問題：乳房是女性的重要性徵之一，罹患乳癌且須手術切除，對女性心理層面而言是一項重大的衝擊，常會因此造成患者對自我形象某種程度的摧毀。除借助心理治療諮商所給予的心理輔導外，亦可視個別情形進行乳房重建手術。 　　乳癌患者術後可進行以下運動：◎仰臥時將手臂以枕頭墊高，水平高於心臟，手掌握拳、放鬆，手腕上下左右活動，手部外翻及內翻。 ◎在不產生疼痛的範圍內進行肩部關節活動，以對側手幫助患側作關節活動，前屈、外展、內收、外轉、內轉等動作。 ◎頸部牽拉運動：頭部往前後方、兩側緩緩牽拉。 ◎兩側肩膀用力聳起、放鬆。 ◎爬牆運動：面向牆壁，手肘打直，用手指緩緩向上爬牆，動作過程中注意身體不可旋轉或將肩膀聳起。身體與牆呈90度，重複上述動作。 ◎擴胸運動：站在牆角，雙手打開分別置於兩側牆面上，身體稍稍前傾，雙手的高度可往上往下移動。 ◎背後拉毛巾運動：將患側手置於背後抓住毛巾的一端，另一手拉住毛巾另一端，緩緩上拉。 ◎站在門中，手肘彎曲夾緊身體，手放在門邊的兩側，將身體稍稍前傾（圖十三）。 ◎運動後如有輕微發熱、疼痛情形，可用冰敷來減輕不適，但冰敷時間不宜過長（15分鐘為限），以上運動為一般的原則性運動，運動劑量及方法仍需視患者個人情形予以調整，因此仍應請物理治療師針對患者問題設計一套屬於自己的運動，並且依據患者症狀給予淋巴按摩、牽拉運動、筋膜放鬆術等徒手治療，並配合適當的儀器輔助，如此一來，患者術後相關問題皆可獲得有效的預防及治療。 REF:http://www.chgh.org.tw/%B7s%BBD/72-%A8%C5%C0%F9%B1w%AA%CC%B3N%AB%E1%B4_%B0%B7.htm.